Schritt 1: Die Begründung genau lesen

Versicherer müssen eine Ablehnung begründen. Typische Gründe sind fehlende medizinische Notwendigkeit, ein Leistungsausschluss im Tarif, Höchstgrenzen bei Zahnersatz oder Hilfsmitteln, Erstattungen über den Gebührenordnungen oder der Vorwurf, bei Vertragsabschluss Vorerkrankungen verschwiegen zu haben. Je nach Grund ist das weitere Vorgehen ein anderes.

Schritt 2: Unterlagen und Bedingungen prüfen

Legen Sie Ihre Versicherungsbedingungen, den Tarif und die Rechnung nebeneinander. Steht die abgelehnte Leistung tatsächlich nicht im Tarif? Ist eine Höchstgrenze erreicht? Oder legt der Versicherer die Bedingungen enger aus, als sie formuliert sind? Hat der Versicherer seine Entscheidung auf ein Gutachten gestützt, können Sie bei der Krankenversicherung Auskunft über dieses Gutachten verlangen.

Schritt 3: Ärztliche Stellungnahme einholen

Geht es um die medizinische Notwendigkeit, ist eine ausführliche Stellungnahme Ihres behandelnden Arztes oft der wichtigste Baustein. Sie sollte erklären, warum genau diese Behandlung in Ihrem Fall notwendig war und welche Alternativen geprüft wurden.

Schritt 4: Schriftlich widersprechen

Schreiben Sie dem Versicherer sachlich, warum Sie die Ablehnung für falsch halten, und fügen Sie die neuen Unterlagen bei. Setzen Sie eine angemessene Frist für die erneute Prüfung. Bewahren Sie Kopien aller Schreiben auf.

Schritt 5: Ombudsmann einschalten

Bleibt der Versicherer bei seiner Ablehnung, können Sie sich an die zuständige Schlichtungsstelle wenden. Für die private Kranken und Pflegeversicherung ist das der Ombudsmann Private Kranken und Pflegeversicherung, für die meisten anderen Versicherungen der Versicherungsombudsmann. Das Verfahren ist für Verbraucher kostenlos.

Achten Sie auf Fristen: Ansprüche aus Versicherungsverträgen verjähren in der Regel nach drei Jahren, gerechnet ab dem Ende des Jahres, in dem der Anspruch entstanden ist. Warten Sie also nicht zu lange.

Wann sich professionelle Hilfe lohnt

Bei hohen Beträgen, bei einer Berufsunfähigkeitsrente oder wenn der Versicherer mit einem Rücktritt vom Vertrag droht, sollten Sie sich früh Unterstützung holen. Ein Fachmann erkennt, ob die Ablehnung Bestand haben kann, und formuliert die Argumente so, dass sie beim Versicherer Gewicht haben. Bei einem Rechtsstreit hilft ein Fachanwalt für Versicherungsrecht, oft übernimmt eine bestehende Rechtsschutzversicherung die Kosten.

Mein Rat

Als beim BVFS gelisteter Sachverständiger für Krankenversicherung prüfe ich Leistungsablehnungen fachlich und setze mich für meine Kunden gegenüber dem Versicherer ein. Wenn Sie Ihre Verträge über mich betreuen lassen, gehört diese Unterstützung selbstverständlich dazu. Mehr dazu auf meiner Seite Krankenversicherung.